全链条监管医保基金 守护好每一分“救命钱”

本报记者 李由

群众对医保报销有疑惑可以直接向医院工作人员咨询，“零距离”了解医疗保险政策。

党的二十大报告指出，紧紧抓住人民最关心最直接最现实的利益问题，坚持尽力而为、量力而行，深入群众、深入基层，采取更多惠民生、暖民心举措，着力解决好人民群众急难愁盼问题，健全基本公共服务体系，提高公共服务水平。

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。为严把医保基金安全关，力守百姓获得感，近年来，市医保部门不断完善医保基金全链条监管体系，建立长效机制，全面开展打击欺诈骗保行动，全力担当好医保基金“守门人”，让医疗保障网扎得更密更牢，守护好人民群众每一分“救命钱”。

强化宣传，拧紧合法使用基金“思想阀”

走进市人民医院南院，大厅里各类药品价格在大屏上实时显示，欺诈骗保的宣传片滚动播放，群众对医保报销有疑惑，不仅随处有医保政策问答手册，还能直接向医院工作人员咨询，“零距离”了解医疗保险政策。

市医保局坚持将维护基金安全作为医疗保障工作的一项基础性、长远性、系统性工作统筹谋划推动，不断织密基金监管网，筑牢医保防护线。坚持开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，在全市定点医药机构张贴定点医药机构使用医保基金“十严禁”、个人使用医保基金“五不可”等宣传海报5000余份，发放医保政策相关宣传资料3万余份，同时利用各定点医药机构LED屏滚动播放“织密基金监管网 共筑医保防护线”宣传主题及相关宣传内容。组织工作人员、志愿者开展医保基金宣传进社区、进家庭，上门入户发放宣传资料，向群众“零距离”宣传违规使用医保基金行为，讲解《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，打通政策宣传的“最后一公里”。

创新举措，构建多维监管“安全网”

习近平总书记多次作出重要指示批示，强调勿使医保基金成为新的“唐僧肉”，任由骗取，要加强监管。我市现有定点医药机构900余家，基本医疗保险参保总人数70.3万人，而负责基金监管的人员力量有限，如何有效监管，保护好群众的“救命钱”，这是市医保局面对的一道考题。

“创新医保治理，以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，全方位构建基金使用综合监管制度。我市推进医保基金全流程闭环监管，严把事前源头关，防止‘跑冒滴漏’；严把事中管理关，消除廉政风险；严把事后检查关，打击违规违法行为，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。”市医保局相关负责人表示，市医保局以深化基金监管方式改革为主抓手，设立医保行政执法专职机构——市医疗保障基金中心。在全市各行业聘请35名社会义务监督员，从多角度收集、反馈和监督我市医疗保障基金使用情况；进一步完善基层医保经办服务体系，目前全市各区县建成了标准化、规范化医保服务站41个、医保服务室431个，配备专、兼职医保经办业务人员643人。此外，市医保局定期在市政府部门网站公布医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，同时对医保基金运行情况进行客观全面的分析，为医保政策调整和各项决策提供有力的数据支撑。我市医保新平台于2021年9月27日正式上线国家医保信息系统，累计完成了246万条医用耗材、22万条药品，3万余条疾病诊断、1万余条手术操作、5000余条诊疗项目、1000余名医保工作人员、900多家定点医药机构的编码维护。全市激活医保电子凭证65万余人，全市定点医药机构医保电子凭证应用实现了100%全覆盖，参保群众就医购药从“卡时代”迈入“码时代”。

重拳出击，筑牢欺诈骗保“高压线”

搞清底子、查实问题、堵塞漏洞、补齐短板、压紧责任、健全制度……近年来，市医保局扎紧制度的笼子，强化制度的执行，加强对医保基金监督管理，实现标本兼治的长效监督，切实堵住医保基金使用漏洞，保障每一分“救命钱”都用在刀刃上。

根据省局对我市5家定点医疗机构2020年1月1日至2021年6月30日医保基金使用中存的问题线索，通过问题反馈、机构反馈申诉，对定点医疗机构违规使用医保基金予以追缴，共追回医保基金本金103492元，罚款206984元。组织开展全市民营及精神病院医保基金专项治理，共追回医保基金117612.49元，当场行政处罚3家，追回本金1041元，罚款2082元。围绕“假病人、假病情、假票据、假血透”治理重点，联合公安、财政、卫健等部门对县、乡、村医疗机构开展专项检查，针对在民营机构专项整治中发现的问题线索，立案2件，办结2件，追回本金3444.59元，罚款4822.43元。组织全市启用了医保信息平台智能审核监管子系统，截至11月底，智审线索涉及资金338.35万元，已扣款240.26万元。