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《铜川市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》政策解读

来源:铜川日报

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》(陕政办发〔2022〕2号)精神,近日,市政府办公室印发《铜川市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》(以下简称《实施办法》)。按照《实施办法》,我市全面建立职工医保普通门诊统筹制度,将普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围,政策范围内支付比例不低于50%;职工医保基金内部结构更加优化,个人账户管理机制更加完善;门诊医疗费用支付方式改革稳步推进,门诊统筹医保管理和基金监管机制更加健全。

一、落实个人账户计入办法

《实施办法》提出,按照国家、省上要求,统一职工医保个人账户计入办法,合理确定计入水平。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,划入额度调整到我市实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。这项改革实施的背后,实际上是对医保个人账户和统筹基金的资金结构的调整。调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。

表面上看,个人账户新计入的金额减少了,但并不意味着个人的医疗保障权益会受到损失。因为这笔钱并没有“丢失”,而是用来增强门诊保障的大“基金池”,使医保统筹基金的钱增加了。增加的这笔钱主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇,这就是共济保障的核心内容。大多数人年轻的时候患病较少,到年老的时候需要花费较高的医疗费用,但是仅靠个人账户的个人积累是有限的。改革后,在不增加缴费负担的情况下,体弱多病的参保职工能够获得更多统筹基金报销,更好地解决患病人群治疗需求。此外,《实施办法》强调,个人账户本金和利息归个人所有,可以结转使用和依法继承。参保人员跨统筹地区流动就业的,个人账户随其医疗保险关系转移划转。

二、规范个人账户使用管理

按照《实施办法》,个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用,可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。逐步推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

实际上这次改革是两个共济,一个大共济,一个小共济。小共济就是家庭共济,就是职工个人账户原来只能个人用,现在个人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用,都可以由个人账户来支付。比如说,过去,大部分健康人群的医保个人账户存在结余现象,而少部分人群的个人账户入不敷出。实施改革后,医保个人账户可以激活沉积的资金,用于支付配偶、父母、子女看病、买药等由个人负担的医疗费用。实施改革后,医保个人账户就有了互助共济的功能,有助于在人群之间分散费用风险。

三、建立普通门诊统筹保障机制

职工医保普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员,立足保障基本医疗需求,主要用于支付参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用。按照《实施办法》,改革实施后,职工医保普通门诊统筹政策范围内支付比例不低于50%。进一步完善付费机制,普通门诊费用暂按项目付费,积极探索对基层医疗服务实行按人头付费机制,支持定点医疗机构在门诊开展中医药传统特色疗法。同时,按照统筹共济、保障基本、平稳过渡、政策连续原则和既尽力而为又量力而行的指导思想,综合考虑我市基金承受能力、次均门诊费用、就诊次数等因素,科学合理确定职工医保普通门诊统筹起付标准、支付比例和最高支付限额,并做好与住院保障待遇的衔接。

实施门诊共济保障机制后,日常门诊治疗纳入医保报销,医保基金离老百姓的“距离”更近了,不仅可以化解门诊费用的风险,还可以促进从疾病费用保障向健康管理延伸,引导基层医生积极开展健康管理,从源头促进人民健康,同时控制医疗费用增长,提高医保基金使用频率。同时,《实施办法》还明确,职工医保门诊保障待遇的支付适当向退休人员倾斜,对不同等级和类型的定点医疗机构设置差异化的支付比例。

四、优化门诊医药服务监督管理

建立健全职工医保门诊共济保障机制,很重要的一点就是做好改革前后的政策衔接,统筹做好医保资金的筹集、监管、审核和给付等工作,严格执行基金收、支、余预算管理制度;建立个人账户全流程动态管理,实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。《实施办法》强调,强化对医疗行为和医疗费用的监管,落实日常巡查、专项检查、飞行检查工作机制,以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为。创新门诊就医服务管理办法,参保人员凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证,在定点医疗机构门诊就医购药直接结算。完善定点医药机构服务协议,及时将职工医保普通门诊纳入协议管理。建立医疗服务监控预警提醒和分析考核机制,常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标,引导定点医疗机构规范诊疗服务。

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